La chirurgie proctologique et colorectale peut modifier durablement la continence. Ces séquelles ne sont guère anticipées, et plus rarement encore évoquées en consultation : les patients les découvrent souvent seuls, une fois rentrés chez eux.
Elles constituent une indication spécifique de rééducation pelvi-périnéologique, aussi bien en préparation avant l’intervention qu’en récupération après.
Séquelles d’une opération
Pour comprendre ces séquelles, il faut d’abord savoir comment la continence anale fonctionne. Elle repose sur deux muscles en anneau qui ferment l’anus. Le sphincter interne travaille seul, en permanence, sans que l’on y pense : c’est lui qui assure l’étanchéité au repos. Le sphincter externe, lui, se contracte volontairement, quand on veut se retenir. Juste au-dessus, le rectum sert de réservoir : il stocke les selles et signale le besoin.
Toute intervention qui sectionne l’un de ces muscles, ou qui retire une partie du réservoir, peut donc laisser des fuites. La nature de la gêne dépend alors très directement de ce qui a été touché. Lorsque le sphincter interne est atteint, les fuites surviennent sans que la personne les sente venir : c’est l’incontinence passive. Lorsque c’est le réservoir ou le sphincter externe, la personne perçoit bien le besoin mais ne parvient plus à le différer : c’est l’incontinence active.
Cette distinction oriente le bilan et détermine le contenu de la rééducation.
De plus, les séquelles de chirurgie ano-rectale constituent, avec les traumatismes de l’accouchement, l’une des deux causes principales d’incontinence anale.
La fistule anale et la fistulotomie
Une fistule anale est un petit tunnel anormal qui se creuse entre l’intérieur du canal anal et la peau, à la suite de l’infection d’une glande située dans le canal anal. Elle touche chaque année 12 à 28 personnes sur 100 000, deux fois plus d’hommes que de femmes, le plus souvent entre 30 et 50 ans1.
Le traitement de référence des fistules basses, la fistulotomie, consiste à ouvrir ce tunnel sur toute sa longueur. Le chirurgien doit donc sectionner le muscle qui le recouvre, en proportion variable selon la profondeur du trajet. C’est précisément là que se situe le risque, et c’est pour cette raison que les techniques dites d’épargne sphinctérienne se développent aujourd’hui.
La fissure anale et la sphinctérotomie
Une fissure anale est une petite déchirure de la peau du canal anal, très douloureuse au passage des selles. Elle s’entretient elle-même : la douleur fait se contracter le sphincter, cette contraction excessive réduit la vascularisation, et la plaie ne cicatrise plus.
La sphinctérotomie latérale interne consiste à sectionner une partie du sphincter interne pour lever cette contraction. C’est la technique la mieux évaluée sur le plan de la cicatrisation, puisqu’une méta-analyse d’essais randomisés2 retrouve 90,2 % de cicatrisation et seulement 3,7 % de récidives. Mais elle rapporte aussi 8,9 % d’incontinence postopératoire.
Cet arbitrage entre efficacité et continence explique pourquoi la sphinctérotomie latérale3 n’est pas la pratique courante en France, où l’on préfère souvent la fissurectomie, qui consiste à retirer la fissure et les formations associées sans sectionner le sphincter.
Le cancer du rectum et la résection rectale
Retirer une partie du rectum revient à supprimer l’espace de stockage. Les conséquences portent un nom : le syndrome de résection antérieure. Il associe des besoins impérieux, des selles fragmentées en plusieurs passages rapprochés, des fuites de gaz et parfois de selles.
Les chiffres sont considérables. Dans l’analyse fonctionnelle de l’essai ROLARR4, portant sur 132 patients réévalués en moyenne 2,9 ans après l’opération, 82,6 % présentaient un syndrome de résection antérieure, sous forme mineure dans 19,7 % des cas et majeure dans 62,9 %.
La Société française de chirurgie digestive apporte une nuance encourageante5 : un patient sur deux est significativement affecté au départ, mais l’évolution se fait vers une amélioration progressive, sur une période d’au moins douze mois. La rééducation ano-rectale trouve particulièrement sa place dans cette situation.
D’autres interventions concernées
La liste ne s’arrête pas là. La chirurgie du prolapsus rectal, celle des hémorroïdes compliquées et la maladie de Crohn avec atteinte périnéale exposent également à des séquelles, soit par lésion directe du sphincter, soit par perte de souplesse du rectum.
Manifestation clinique
Le tableau varie donc selon le geste réalisé.
Après une fistulotomie ou une sphinctérotomie, les pertes de gaz et les souillures passives dominent, avec une intensité proportionnelle à l’étendue de la section. Après une résection rectale, ce sont au contraire les urgences défécatoires et la fragmentation des selles qui occupent le premier plan.
Les troubles peuvent être immédiats ou apparaissent parfois plusieurs semaines, voire plusieurs mois après l’intervention. Dans tous les cas, des symptômes qui s’installent retentissent sur la vie quotidienne justifient une évaluation pelvi-périnéologique.
La prise en charge INBIOSY
La prise en charge peut être engagée avant l’intervention, dans une démarche préopératoire visant à renforcer le plancher pelvien et à apprendre au patient à contrôler son sphincter avant que la chirurgie ne le modifie. Le patient aborde ainsi l’intervention avec des repères acquis.
Après la chirurgie, en postopératoire, le bilan initial du kinésithérapeute fait le point sur les séquelles réelles, sur la qualité de la commande sphinctérienne restante et sur les symptômes associés. Il détermine le contenu des séances.
Le biofeedback en constitue l’outil principal. Il permet au patient de reprendre conscience de la région modifiée par la chirurgie, puis d’en récupérer progressivement le contrôle volontaire. En complément, le travail manuel mobilise les cicatrices et les tissus qui les entourent afin de limiter les adhérences. Le fauteuil peut être introduit pour un travail de fond du plancher pelvien. Enfin, les conseils de régulation du transit sont ajustés à chaque situation chirurgicale, la consistance des selles pesant lourd dans le résultat final.
En pratique
Une ordonnance de kinésithérapie pelvi-périnéologique délivrée par le chirurgien digestif, le proctologue ou le gastro-entérologue permet de prendre rendez-vous chez INBIOSY et de suivre une rééducation prise en charge. La rééducation s’intègre au parcours de soins postopératoire dès que l’état du patient le permet, après accord du chirurgien. Un compte rendu de bilan est ensuite transmis au prescripteur, afin que le suivi reste coordonné.
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Sources
1 : LaRevueDuPracticien. Quel traitement chirurgical des fistules anales ?
2 : Nature ScientificReport. Comparing closed versus open lateral internal sphincterotomy for management of chronic anal fissure: systematic review and meta-analysis of randomised control trials
3 : SFNCP. A quoi sert la sphinctérotomie latérale ?
4 : SFNCP. Incidence du syndrome de résection antérieure dans l’essai ROLARR
5 : Société Française de Chirurgie Digestive. La chirurgie rectale