L’accouchement par voie basse constitue l’une des principales causes d’incontinence anale chez la femme. L’incontinence anale correspond à l’émission involontaire de gaz et/ou de selles. L’incontinence fécale porte uniquement sur l’émission involontaire de selles.
Selon une revue de la littérature publiée dans ScienceDirect1, la prévalence de l’incontinence anale varie de 4 % (primipare) à 39 % (multipare) à 6 semaines du post-partum. L’incontinence fécale peut atteindre 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement. Cependant, ces chiffres restent tout de même sous-estimés en raison de la gêne qui entoure ce symptôme.
Un traumatisme obstétrical
Les lésions obstétricales du sphincter anal
On appelle lésion obstétricale du sphincter anal, abrégée en LOSA, une déchirure du périnée qui atteint les muscles fermant l’anus. Les déchirures sont classées en quatre degrés2 3. Les deux premiers restent superficiels. Le troisième degré touche le sphincter externe, le muscle que l’on contracte volontairement pour se retenir, et parfois le sphincter interne, qui travaille seul en permanence. Le quatrième degré va plus loin encore et atteint la muqueuse rectale.
En France, environ une femme sur cent accouchant par voie basse subit une telle lésion. Ce taux était de 0,8 % en 2016 et de 1,1 % en 2021 selon l’Enquête nationale périnatale2. Cette hausse s’explique probablement autant par une meilleure détection que par une augmentation réelle.
L’étirement du nerf pudendal
La déchirure n’est pas la seule atteinte possible. Le nerf qui commande le périnée peut lui aussi souffrir, sans qu’aucun muscle ne soit rompu.
Ce nerf, appelé nerf pudendal, naît des racines nerveuses situées au bas de la colonne, au niveau du sacrum. Il descend ensuite dans le bassin, contourne une saillie osseuse près de la fesse, puis chemine le long de la paroi latérale de la région anale.
C’est le nerf principal du périnée, et il remplit trois fonctions. Il commande le sphincter externe et les muscles du plancher pelvien, il transmet la sensibilité de la région, ce qui permet notamment de distinguer un gaz d’une selle, et il participe au contrôle automatique de la continence.4
Lors de l’accouchement, la tête du bébé descend et repousse le périnée vers le bas. Or le nerf est solidement amarré à son point de passage osseux. Il ne peut donc pas suivre le mouvement et se trouve mis en tension, comme un câble que l’on tire à ses deux extrémités. Un nerf ne tolère qu’un allongement limité. Au-delà, sa gaine isolante s’abîme et le signal circule mal.4
La conséquence est particulière : le muscle est intact, mais il reçoit mal ses ordres. C’est une panne de commande, pas une rupture mécanique. Cela explique qu’une échographie du sphincter puisse être parfaitement normale chez une femme qui a pourtant des fuites. Cela explique aussi la forme que prennent ces fuites. Une étude de référence, citée par le FMC-HGE dans une de leur publication annuelles2, montre qu’une atteinte isolée du nerf donne plutôt une incontinence par urgence, où la femme sent le besoin arriver mais ne parvient pas à le différer, qu’une incontinence complète où les selles passent sans être perçues.
Cette atteinte nerveuse guérit le plus souvent seule. C’est pourquoi la continence s’améliore généralement au cours de la première année. En revanche, si les fuites persistent au-delà de neuf à douze mois, la situation demande une prise en charge. Cette persistance annonce un risque plus élevé de récidive ou d’aggravation par la suite.
Un point de vocabulaire, car la confusion est fréquente. En effet, cette neuropathie d’étirement n’est pas la névralgie pudendale. La première est un déficit de commande qui se traduit par des fuites. La seconde, la névralgie pudendale, est un syndrome douloureux chronique, qui répond à d’autres critères diagnostiques et relève d’une autre prise en charge.
Les facteurs de risque
Le risque de LOSA augmente avec un premier accouchement, une extraction instrumentale par forceps ou ventouse, une présentation du bébé en position postérieure, une deuxième phase du travail prolongée, un bébé de plus de quatre kilos, une dystocie des épaules, un antécédent de LOSA, un âge maternel élevé et une maladie de Crohn avec atteinte périnéale.2
Selon la SNFCP, le risque de développer une incontinence anale après une LOSA serait multiplié par 7 à un an de l’accouchement puis diminue à long terme5.
Signes cliniques à identifier en post-partum
Les manifestations peuvent être immédiates après l’accouchement ou se déclarer progressivement dans les mois suivants. Des pertes de gaz involontaires, parfois perçues comme anodines, constituent souvent le premier signe. Il peut également suivre des souillures passives, des urgences défécatoires ou une incontinence aux selles liquides.
Ces symptômes sont fréquemment passés sous silence, les femmes hésitant à en parler à leur médecin ou sage-femme par pudeur, ou considérant ces manifestations comme normales après un accouchement.
Prise en charge chez INBIOSY
Le bilan initial en post-partum évalue la tonicité sphinctérienne, la qualité de la commande volontaire, l’état de la cicatrice périnéale et le contexte de l’accouchement. Il prend également en compte les symptômes urinaires associés, fréquents dans ce contexte.
Le biofeedback permet de rééduquer la contraction sphinctérienne de façon progressive et indolore. Le travail manuel mobilise les cicatrices périnéales pour prévenir les adhérences génératrices de douleur ou de tension sur les structures sphinctériennes. La radiofréquence accompagne la récupération tissulaire. Également, le siège de stimulation électromagnétique permet un travail en profondeur des tissus sans contact direct.
Des conseils sur la régulation du transit, la position aux toilettes et la gestion des urgences complètent chaque séance. L’approche dynamique en charge propre à INBIOSY favorise le retour progressif à la pratique sportive et aux activités du quotidien.
Adresser une patiente à INBIOSY
Afin qu’une patiente soit prise en charge chez INBIOSY, le gynécologue, le médecin généraliste ou la sage-femme délivre une ordonnance de kinésithérapie en rééducation périnéale. Un compte rendu de bilan est transmis au prescripteur.
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Sources
1 : ScienceDirect. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature
2 : POST’U – publications annuelles officielles de la FMC-HGE. Lésions obstétricales des sphincters de l’anus (LOSA) : prévention, pronostic et traitement
3 : La revue SFNCP. LLésions obstétricales du sphincter anal : Epidémiologie, Diagnostic, Classification
4 : POST’U – publications annuelles officielles de la FMC-HGE. Neuropathie pudendale et syndromes apparentés : Connaître pour soulager
5 : SFNCP. LOSA : conséquences à moyen-long terme